PPDB #4460 – LPK KOREANINDO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

LPKS KOREANINDO SUKOHARJO

Jl. Gareng RT 001 RW 001 Ds. Jarak Kel. Tanjung Kec. Nguter Kab. Sukoharjo

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

SITI MAZRO'´ATUN

Perempuan

GROBOGAN

2001-03-20

3315061402150007

3315066005010005

Islam

DUSUN WADAK RT/RW 06/08 KARANGHARJO KEC PULOKULON KAB GROBOGAN

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

ACHMAD ABDUL MALIK

SITI MUSYAROFAH

DUSUN WADAK RT/RW 06/08 KARANGHARJO KEC PULOKULON KAB GROBOGAN

DUSUN WADAK RT/RW 06/08 KARANGHARJO KEC PULOKULON KAB GROBOGAN

PETANI

PETANI

SMP Sederajat

SMP Sederajat

Kepala Sekolah

( LILIK SURYANTO )

Orang Tua / Wali*

( ACHMAD ABDUL MALIK )

*PPDB LPKS KOREANINDO SUKOHARJO 2022 / 2023